Full d'afiliació a Els Verds de Mallorca

s'ha d'omplir tots els camps, adjuntar una fotocòpia de DNI i enviar-ho a

carrer Conquistador 2 pral., 07001 Palma de Mallorca, Illes Balears
o per fax al 971 728 241

Vull fer-me soci / sòcia d'Els Verds de Mallorca i col·laborar mitjançant una aportació anual de:

Protector / Protectora 60€ ( ), Col·laborador / Col·laboradora 30€ ( ) o Estudiant / Aturat / Jubilat 12€ ( )

nom i cognom ..................................................................................................................................................................................................................

DNI ...................................................................................................................................................................................................................................

adreça ..............................................................................................................................................................................................................................

C.P. ..................................................................................................................................................................................................................................

població ...........................................................................................................................................................................................................................

telèfon fix .........................................................................................................................................................................................................................

telèfon mòbil ....................................................................................................................................................................................................................

correu electrònic ...............................................................................................................................................................................................................

domiciliació bancària de la cuota anual

Sr. Director del banc o caixa d'estalvis, li agrairia que a partir del dia d'avui descompti de la meva llibreta / compte corrent els rebuts que li siguin presentats per Els Verds de Mallorca

banc/caixa .......................................................................................................................................................................................................................

entitat ................................................................ oficina ......................................................... control ............................................................................

núm. de compte (20 dígits) ..............................................................................................................................................................................................

adreça del banc ...............................................................................................................................................................................................................

població i C.P. ................................................................................................................................................................................................................

data

.................................................................... , a ..................................... d ............................................................................................ de 20 ............

signatura

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